Zicht op fraude met zorggeld voor onverzekerden dankzij melders
Iedereen in Nederland heeft recht op medisch noodzakelijke zorg, ook als je niet bent verzekerd. Zorgaanbieders die zulke medisch noodzakelijke zorg verlenen, kunnen tegen kostprijs de gemaakte kosten declareren bij het CAK*. Uit meldingen van ongebruikelijke transacties blijkt dat er malafide zorgaanbieders zijn die misbruik maken van de regelingen die hiervoor bestaan. In deze samengestelde casus vertellen we er meer over.
De regelingen waar zorgaanbieders een beroep op kunnen doen voor compensatie van de gemaakte kosten, zijn de ‘subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden (SOV)’ en de ‘regeling onverzekerbare vreemdelingen (OVV)’. In deze casus meldde een bank dat een zorgaanbieder in een halfjaar tijd ruim 250.000 euro ontving van het CAK in het kader van de SOV. Ook zag de bank dat er tienduizenden euro’s contant werden opgenomen vanaf de zakelijke rekening. FIU-analist Dewi: “Dit is erg ongebruikelijk voor zorggelden.”
Privéuitgaven
De bank zag ook dat er grote bedragen werden overgemaakt naar de privérekening van de eigenaar van de zorgonderneming, vertelt Dewi verder. “Vervolgens werd voor meer dan een ton uitgegeven aan uiteenlopende luxegoederen, uitgaven die niets met zorg van doen hebben. Toen de bank hierover vragen stelde aan de zorgaanbieder, kon die hierop geen duidelijk antwoord geven. Daarop besloot de bank bij ons te melden.”
Rekeninganalyse
Dewi pakte de melding verder op en startte met een rekeninganalyse. “Er waren nauwelijks uitgaven zichtbaar op de rekening die de declaraties bij het CAK konden verklaren. Zo stonden de inkomsten vanuit de SOV-subsidie totaal niet in verhouding tot de uitgaven aan inkoop van zorg en andere bedrijfsgerelateerde kosten, zoals kosten voor personeel of een praktijkruimte.”
Vraagtekens over inkomsten
Wat opviel is dat vrijwel alle inkomsten van het bedrijf afkomstig waren uit de SOV. Dewi: “Dit is atypisch, aangezien je zou verwachten dat slechts een klein deel van de patiënten bij een zorgaanbieder onverzekerd is. Uit informatie van het CAK en de Nederlandse Arbeidsinspectie blijkt bovendien dat zorgaanbieders die voor meer dan 5% van hun omzet afhankelijk zijn van de SOV-regeling, een groter frauderisico hebben. Omdat normaliter maar een klein deel van de patiënten geen zorgverzekering heeft én omdat de winstgevendheid hierdoor onder druk komt te staan: de regelingen zijn namelijk niet meer dan een vergoeding van de onkosten. Deze zorgaanbieder ontsteeg dit percentage van 5% ruim.”
Meldingen bieden inzicht in werkwijzen en omvang
De informatie uit de melding en de analyse van Dewi was voldoende om de ongebruikelijke transacties verdacht te verklaren. Het dossier is vervolgens overgedragen aan de Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA). Zij zijn vervolgens aan zet voor de verdere opsporing. Dewi besluit: “Deze casus staat niet op zichzelf. De Nederlandse Arbeidsinspectie en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) signaleerden eerder al dat de OVV- en SOV-regelingen worden misbruikt en fraudegevoelig zijn.[1] Vanuit onze analyses zien we indicaties dat deze regelingen meestal in georganiseerd verband worden misbruikt. Als FIU-Nederland hebben we dan ook een signaal gedeeld over de SOV- en OVV-fraudes met het ministerie van Justitie en Veiligheid. Meldingen van ongebruikelijke transacties zijn hierbij enorm waardevol om inzicht te krijgen in de werkwijzen en omvang van deze fraude. Inmiddels zijn de twee regelingen aangescherpt. Sinds 1 juli 2026 moeten zorgverleners extra gegevens aanleveren om de zorg aan niet-verzekerden te kunnen declareren.”
*Het CAK is een zelfstandig bestuursorgaan dat publieke taken uitvoert in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Een van die taken is het uitkeren van zorgdeclaraties aan zorgaanbieders.
[1] https://www.nlarbeidsinspectie.nl/documenten/2024/12/09/misbruik-door-malafide-zorgverleners-van-zorgbudget-voor-onverzekerden